ΠΕΡΙΛΗΨΗ
Το εγκεφαλικό επεισόδιο είναι η δεύτερη από τις κύριες αιτίες θνησιμότητας και νοσηρότητας στον κόσμο και κύρια αιτία αναπηρίας των ενηλίκων. Σκοπός αυτής της εργασίας είναι ερευνηθεί η κινέζικη προσέγγιση βελονισμού (Xing nao kai qiao) έναντι της κλασσικής φυσικοθεραπευτικής αποκατάστασης (αερόβια άσκηση, μαγνητικός διεγέρτης και Bobath Concept) σε αντιμετώπιση εγκεφαλικού επεισοδίου.
ΕΙΣΑΓΩΓΗ
Εγκεφαλικό επεισόδιο
Ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας (Π.Ο.Υ.) ορίζει το εγκεφαλικό ως την ξαφνική έναρξη απώλειας εστιακής (ή καθολικής) εγκεφαλικής λειτουργίας, με συμπτώματα που διαρκούν 24 ώρες ή περισσότερο ή οδηγούν σε θάνατο, χωρίς προφανή αιτία εκτός από αγγειακή προέλευση[i]. Βάσει αυτού του ορισμού, η παροδική ισχαιμική προσβολή (transient ischemic attack, TIA), διαρκεί λιγότερο από 24 ώρες και εξαιρούνται ασθενείς με συμπτώματα εγκεφαλικού επεισοδίου που προκαλούνται από υποσκληρίδια αιμορραγία, όγκους, δηλητηρίαση ή κάποιο τραύμα. Το ισχαιμικό εγκεφαλικό μπορεί να είναι θρομβωτικό ή εμβολικό. Το θρομβωτικό εγκεφαλικό επεισόδιο προκύπτει από την αθηροσκληρωτική απόφραξη μεγάλων τραχηλικών και εγκεφαλικών αρτηριών, με ισχαιμία σε ολόκληρο ή μέρος της αποφραγμένης αρτηρίας. Αυτό μπορεί να οφείλεται σε απόφραξη σε έδαφος της αθηροσκληρωτικής βλάβης ή σε εμβολή από αυτό το σημείο σε πιο απομακρυσμένες εγκεφαλικές αρτηρίες. Το εμβολικό εγκεφαλικό επεισόδιο οφείλεται στην εμβολή ενός θρόμβου στις εγκεφαλικές αρτηρίες που προέρχονται από άλλα μέρη του αρτηριακού συστήματος, για παράδειγμα, από καρδιακές βλάβες, είτε στη θέση των βαλβίδων είτε στις καρδιακές κοιλότητες της καρδιάς[ii].
Επιδημιολογικά στοιχεία Αγγειακού Εγκεφαλικού Επεισοδίου (ΑΕΕ)
Το εγκεφαλικό επεισόδιο είναι η δεύτερη από τις κύριες αιτίες θνησιμότητας και νοσηρότητας στον κόσμο και κύρια αιτία αναπηρίας των ενηλίκων.[iii] Πλήττει περίπου 1.1 εκατομμύρια ευρωπαίους το χρόνο[iv] και προκαλεί 440.000 θανάτους το χρόνο.[v] Στις αναπτυγμένες χώρες, η μέση ηλικία στην οποία εμφανίζεται το εγκεφαλικό είναι περίπου 73 χρόνια που αντικατοπτρίζουν την ηλικιακή δομή αυτών των χωρών. Μελέτες στην Ευρώπη και Βόρεια Αμερική έδειξαν ότι η πιθανότητα πρώτου εγκεφαλικού επεισοδίου είναι περίπου 2 ανά 1.000 άτομα6. Σε λιγότερο ανεπτυγμένες περιοχές, η μέση ηλικία των εγκεφαλικών επεισοδίων θα είναι νεότερη λόγω της διαφορετικής ηλικιακής δομής του πληθυσμού που προκύπτει από υψηλότερα ποσοστά θνησιμότητας και ανταγωνιστικές αιτίες θανάτου[vi]. Επιπλέον, πληθυσμιακές μελέτες έχουν δείξει ότι τα ποσοστά συχνότητας που προσαρμόστηκαν στην ηλικία ήταν 1,2 έως 2 φορές υψηλότερα σε άνδρες από ότι στις γυναίκες σε όλες τις ευρωπαϊκές χώρες. Αυτή η υπερβολή στη συχνότητα εμφάνισης εγκεφαλικού επεισοδίου στους άνδρες παρατηρήθηκε μετά από τα 55-60 έτη και μπορεί να οφείλεται σε μεγαλύτερη συχνότητα των αγγειακών κινδύνων. Ωστόσο, δεδομένου ότι το προσδόκιμο ζωής στις γυναίκες είναι μεγαλύτερο, και τα ποσοστά επιπλοκών αυξάνονται με την ηλικία, περισσότερες γυναίκες υπέστησαν από εγκεφαλικό επεισόδιο. Η παγκόσμια μελέτη βαρέων νόσων (GBDS) ανέφερε μείωση 12% το 2004 στην ηλικία επίπτωσης εγκεφαλικών επεισοδίων σε χώρες υψηλού εισοδήματος συμπεριλαμβανομένου και των ευρωπαϊκών χωρών.[vii] Πρόσφατα, έχει αποδειχθεί ότι η επίπτωση ισχαιμικού εγκεφαλικού επεισοδίου αυξάνεται σε νεαρούς ενήλικες σε χώρες με υψηλό εισόδημα, συμπεριλαμβανομένων των χωρών της Ευρώπης, καθώς και σε αναπτυσσόμενες χώρες.[viii] [ix] [x]
Κλασσική φυσικοθεραπευτική αντιμετώπιση ΑΕΕ
Η φυσικοθεραπεία, θεωρείται ένας από τους βασικούς κλάδους της αντιμετώπισης εγκεφαλικού επεισοδίου[xi]. Οι κύριοι άξονες της φυσικοθεραπείας μετά από εγκεφαλικό επεισόδιο είναι η αποκατάσταση του κινητικού ελέγχου σε δραστηριότητες που σχετίζονται με το βάδισμα, η βελτίωση της λειτουργικότητας των άνω άκρων, η αναπροσαρμογή της καθημερινότητάς τους, καθώς κι η ενίσχυση της συμμετοχής τους σε καθημερινές ασχολίες11. Εκτός από τη χρήση ασκήσεων, οι φυσικοθεραπευτές εφαρμόζουν συχνά ορθωτικά και βοηθήματα βάδισης, καθώς και διαδρόμους κι άλλες ηλεκτρονικές συσκευές για να υποστηρίξουν τις θεραπείες τους11. Ευρήματα άλλης μελέτης, υποστηρίζουν ότι η χρήση της φυσικοθεραπείας, αμέσως μετά από εγκεφαλικό επεισόδιο, παίζει σημαντικό ρόλο στην αποκατάσταση, καθώς και στην επαναφορά στις καθημερινές δραστηριότητες[xii]. Υπάρχουν πολλές προσεγγίσεις της φυσικοθεραπείας για αποκατάσταση εγκεφαλικού επεισοδίου όπως η άσκηση13-22, ο μαγνητικός διεγέρτης24 κι η μέθοδος Bobath23, που αναλύονται παρακάτω.
Άσκηση
Οι περισσότεροι επιζώντες από εγκεφαλικό επεισόδιο έχουν πολύ χαμηλά επίπεδα καρδιαγγειακής φυσικής κατάστασης, γεγονός που περιορίζει την κινητικότητα και οδηγεί σε περαιτέρω μείωση φυσικής κατάστασης , αυξημένη καθιστική συμπεριφορά και αυξημένο κίνδυνο επαναλαμβανόμενου εγκεφαλικού επεισοδίου. Επομένως η αερόβια εκπαίδευση ωφελεί στην μείωση των αγγειακών κινδύνων και στην δευτερογενή πρόληψη εγκεφαλικού επεισοδίου, όπως επίσης οι διατροφικές συμβουλές κι η συμβουλευτική του τρόπου ζωής των ασθενών[xiii]. Η αερόβια προπόνηση μπορεί επίσης να περιλαμβάνει, αλλά δεν περιορίζεται σε, ενδυνάμωση μυών, προσαρμοσμένη στην εργασία εκπαίδευση κινητικού ελέγχου, ισορροπίας, βάδισης και λειτουργικής χρήσης των άνω άκρων. Άλλα οφέλη της άσκησης για την υγεία, συμπεριλαμβάνουν την μείωση της αρτηριακής πίεσης[xiv] [xv] [xvi], την βελτίωση της κατάστασης των λιποπρωτεϊνών στο πλάσμα[xvii] [xviii], την μείωση του σωματικού βάρους[xix] και την ενίσχυση του γλυκαιμικού ελέγχου[xx]. Σε άλλη έρευνα που δημοσιεύτηκε στο Βρετανικό περιοδικό “British Journal of Sports medicine” αποδείχθηκε ότι οι παρεμβάσεις άσκησης μετά το εγκεφαλικό επεισόδιο συνέβαλαν σε κλινικά σημαντικές μειώσεις της αρτηριακής πίεσης, καθώς υπήρχαν κι ευεργετικά αποτελέσματα στο προφίλ των λιπιδίων. Αυτό ήταν πιο έντονο μεταξύ των παρεμβάσεων που ξεκίνησαν εντός 6 μηνών από την εκδήλωση ΑΕΕ[xxi].
Μέθοδος Bobath
Στον δυτικό κόσμο η μέθοδος Bobath ή η νευροαναπτυξιακή θεραπεία είναι μία από τις πιο δημοφιλής θεραπευτικές προσεγγίσεις, που χρησιμοποιείται στην αποκατάσταση εγκεφαλικού επεισοδίου[xxii], ωστόσο η ανωτερότητα του Bobath Concept ως ο βέλτιστος τύπος θεραπείας δεν έχει τεκμηριωθεί24. Τελικά 16 μελέτες στις οποίες συμμετείχαν 813 ασθενείς με εγκεφαλικό επεισόδιο συμπέραναν ότι δεν υπήρχαν ενδείξεις ανωτερότητας της μεθόδου Bobath στον αισθητικοκινητικό έλεγχο του άνω και κάτω άκρου, της επιδεξιότητας, της κινητικότητας, των δραστηριοτήτων της καθημερινής ζωής, της ποιότητας ζωής που σχετίζεται με την υγεία[xxiii].
Μαγνητικός διεγέρτης
Μία άλλη παράμετρος της αποκατάστασης μετά από εγκεφαλικό επεισόδιο είναι η σπαστικότητα, μία διαταραχή, που περιλαμβάνει μια αρκετά διαφορετική ποικιλία συμπτωμάτων, που μπορεί να έχει αρνητικό αντίκτυπο στην ποιότητα ζωής των επιζώντων από εγκεφαλικό επεισόδιο. Νέες διαθέσιμες θεραπείες περιλαμβάνουν, τον διακρανιακό μαγνητικό διεγέρτη (ΤMS). Η χρήση του TMS ως θεραπευτικού εργαλείου στην αποκατάσταση εγκεφαλικού επεισοδίου είναι σχετικά νέα, και έχει αναφερθεί ότι ωφελεί την αποκατάσταση μετά από εγκεφαλική αφασία και ημιαμέλεια. Σε έρευνα που δημοσιεύτηκε το 2017 αναφέρεται, ότι απαιτούνται αυξημένη ένταση και συχνότητα για να φανεί το όφελος της θεραπείας, κατά μέσο όρο 400-480 λεπτά συνολικά σε 2 εβδομάδες με αριθμό παλμών από 100-2.400 ανά συνεδρία στους συμμετέχοντες της έρευνας.[xxiv] Η άποψη αυτή ενισχύεται κι από πλευρά της νευροδιαμόρφωσης, γιατί για να προκαλέσει νευροπλαστικά αποτελέσματα, απαιτούνται υψηλός αριθμός παλμών και μεγάλη διάρκεια. Παρόλα αυτά η μέθοδος αυτή χρήζει περαιτέρω έρευνας.
Βελονισμός σε εγκεφαλικό επεισόδιο
Μηχανισμοί δράσης βελονισμού[xxv]
- Προώθηση της νευρογένεσης και του πολλαπλασιασμού των κυττάρων στο κεντρικό νευρικό σύστημα (ΚΝΣ).
- Ρύθμιση της εγκεφαλικής ροής αίματος στην ισχαιμική περιοχή.
- Αντι-απόπτωση στην ισχαιμική περιοχή.
- Ρύθμιση των νευροχημικών όπως, νευροδιαβιβαστές και υποδοχείς, αντιοξειδωτικά ένζυμα, φλεγμονώδεις ουσίες,
νευροτροφικοί παράγοντες, αναερόβιος μεταβολισμός
- Βελτίωση της μνήμης και των μαθησιακών διαδικασιών μετά από εγκεφαλικό επεισόδιο.
Δυτική και κινέζικη προσέγγιση στην ιατρική
Η δυτική προσέγγιση στην ιατρική διαχωρίζει την υγεία από τις ασθένειες και η κύρια έμφαση δίνεται μεμονωμένα στο σώμα. Το περιβάλλον θεωρείται μόνο ένας παράγοντας που επηρεάζει το σώμα[xxvi]. Αντιθέτως στην Κινέζικη Ιατρική κάθε υγιές άτομο βρίσκεται σε κατάσταση ισορροπίας μεταξύ του ίδιου και του εξωτερικού του περιβάλλοντος, δηλαδή οι εξωγενείς βλαπτικοί παράγοντες εξισορροπούνται με τους εσωτερικούς αμυντικούς μηχανισμούς. Εάν οι βλαπτικοί παράγοντες υπερισχύουν της άμυνας, τότε το άτομο μπορεί να νοσήσει26.
Στην Κινέζικη Ιατρική η αιτιολογία και η παθογένεση τόσο του ισχαιμικό όσο και του αιμορραγικού εγκεφαλικού επεισοδίου οφείλεται κυρίως στον άνεμο και στην φωτιά, αλλά ταυτόχρονα μπορεί να συνυπάρχουν παθολογικές καταστάσεις στάσης και/ή ανεπάρκειας[xxvii]. Σαν αποτέλεσμα, οι αρχές της παραδοσιακής θεραπείας βελονισμού έχουν συνήθως στόχο να κατευνάσουν το yang και τον άνεμο του ήπατος28.
Υπάρχουν πολλές διαφορετικές μέθοδοι για την αντιμετώπιση του εγκεφαλικού, όπως o παραδοσιακός βελονισμός σώματος με ή χωρίς μόξα, o κρανιοβελονισμός, o ηλεκτρο-βελονισμός και o βελονισμός Xing nao Kai qiao[xxviii]. Σε αυτήν την έρευνα θα εξετάσουμε την μέθοδο Xing nao Kai qiao, που αναφέρεται στην βιβλιογραφία ως μία αποτελεσματική μέθοδος αντιμετώπισης εγκεφαλικού επεισοδίου28.
Μέθοδος Xing nao Kai qiao (XNKQ)
Η μέθοδος βελονισμού Xing nao Kai qiao αναπτύχθηκε από τον Xue-min Shi το 1972 για τη θεραπεία του εγκεφαλικού, ειδικά του ισχαιμικού εγκεφαλικού επεισοδίου[xxix]. Η μέθοδος αυτή χρησιμοποιεί κυρίως μεσημβρινούς yin και τον μεσημβρινό Du για να ενεργοποιήσει τον εγκέφαλο και να ανοίξει τις οπές, να θρέψει το ήπαρ και τα νεφρά. Χρησιμοποιεί τα βασικά βελονιστικά σημεία Renzhong (DU 26), Neiguan (P 6), Sanyinjiao (SP 6), Chize (LU 5), Jiquan (HT 1), Weizhong (UB 40) και Hegu (LI 4). Η τεχνική βελονισμού παίζει σημαντικό ρόλο, για παράδειγμα για το Renzhong (DU 26) χρησιμοποιείται τεχνική αλλαγής βάθους της βελόνας, έως ότου ο ασθενής δακρύσει. Το Renzhong (DU 26) ανοίγει τις οπές, κινεί το πνεύμα και ρυθμίζει τα έντερα και τα σπλάχνα. Για το Neiguan (PC 6) χρησιμοποιείται μια μέθοδο μείωσης ενός λεπτού. Το Neiguan (PC 6) είναι το σημείο σύνδεσης luo του καναλιού περικαρδίου, ηρεμεί την καρδιά, ρυθμίζει το αίμα, ηρεμεί το πνεύμα και βελτιώνει την καρδιακή παροχή των ασθενών με εγκεφαλικό επεισόδιο, αφού βελτιώνει την παροχή οξυγόνου στον εγκέφαλο. Το σημείο Sanyinjiao (SP 6) βελονίζεται στην πάσχουσα πλευρά με ισχυρό χειρισμό έως ότου το πόδι συσπαστεί 3 φορές. Το Weizhong (UB 40) βελονίζεται στην πασχουσα πλευρά με τη μέθοδο ανύψωσης και ώθησης της βελόνας, έως ότου το πόδι στρίψει 3 φορές. Το Jiquan (HT 1) εξίσου στην πάσχουσα, έως ότου ο βραχίονας στρίψει 3 φορές. Το Chize (LU 5) βελονίζεται με λυγισμένο βραχίονα, έως ότου ο βραχίονας στρίψει 3 φορές. Οι Chize (LU 5), Jiquan (HT 1) και Weizhong (UB 40) εξισορροπούν τα κανάλια και τα αγγειακά δίκτυα, καθώς κινούν qi και αίμα για να βελτιώσουν την κινητικότητα των άκρων. Το Hegu (LI 4) βελονίζεται με το άκρο της βελόνας προς την κατεύθυνση της μετακαρποφαλαγγικής άρθρωσης για να χαλαρώσει τα σφιγμένα δάχτυλα27. Στοιχεία από προηγούμενες μελέτες έδειξαν ότι η μέθοδος Xing nao Kai qiao είχε ικανοποιητικά αποτελέσματα θεραπείας σε εγκεφαλικό επεισόδιο28.
Μελέτες / Κλινικές Δοκιμές
Σε ανασκόπηση το 2015 συμπεριλήφθηκαν εννέα τυχαιοποιημένες και ημι-τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες δοκιμές που περιλάμβαναν 931 περιπτώσεις ισχαιμικού εγκεφαλικού επεισοδίου28. Τα αποτελέσματα της μετα-ανάλυσης έδειξαν ότι δεν υπήρχαν σημαντικές διαφορές στη μείωση της θνησιμότητας ή στο ποσοστό υποτροπής των ασθενών με ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο μεταξύ των ομάδων θεραπείας με την μέθοδο Xing nao Kai qiao και ομάδα ελέγχου. Ωστόσο, η μέθοδος βελονισμού Xing nao Kai qiao ήταν σημαντικά καλύτερη από αυτή της θεραπείας ελέγχου στη μείωση του ποσοστού αναπηρίας.
Σε έρευνα του 2017 μελέτησαν τα σημεία της μεθόδου βελονισμού XNKQ, τα οποία ποικίλλουν ανάλογα με την κατάσταση του ασθενούς[xxx] : Neiguan (PC6), Renzhong (GV26), Sanyinjiao (SP6), Jiquan (HT1), Weizhong (BL40) και Chize (LU5). Τα Fengchi (GB20), Yifeng (TE17) και Wangu (GB12) χρησιμοποιήθηκαν για δυσφαγία. Το Hegu (LI4) εφαρμόστηκε σε ασθενείς με δυσλειτουργία των δακτύλων. Τα Qiuxu (GB40) και Zhaohai (KI6) χρησιμοποιήθηκαν για την συγγενής ραιβοϊπποποδία. Τέλος, το Lianquan (CV23) και αφαίμαξη στο Jinjin (Ex-HN12) και Yuye (Ex-HN13) χρησιμοποιήθηκαν για μπερδεμένη ομιλία. Δώδεκα μελέτες πληρούσαν τα κριτήρια ένταξης για αυτήν την έρευνα. Η μετα-ανάλυση έδειξε ότι μεταξύ του βελονισμού Xing nao Kai qiao και της θεραπείας ελέγχου, ο βελονισμός Xing nao Kai qiao μείωσε το ποσοστό αναπηρίας, αύξησε τις δραστηριότητες της καθημερινότητας και είχε μεγαλύτερη κλινική αποτελεσματικότητα. Ωστόσο, δεν υπήρχε σημαντική διαφορά στο ποσοστό θνησιμότητας.
Έρευνα του 2011, έδειξε ότι η μέθοδος βελονισμού XNKQ μπορεί να βελτιώσει αποτελεσματικά την κίνηση των ερυθρών αιμοσφαιρίων κατά την αιμάτωση[xxxi]. Αυτό παίζει σημαντικό ρόλο στη διατήρηση της κανονικής λειτουργίας της μικροκυκλοφορίας. Επιπλέον, μπορεί να ρυθμίσει τη συγκέντρωση γλυκοσίδης στα βασικά γάγγλια του εγκεφάλου για προστασία και προώθηση της ανοικοδόμησης των νεύρων, η οποία διευκολύνει τη βελτίωση των διαταραχών της συνείδησης. Η μέθοδος XNKQ είχε θετική ρύθμιση για το νευροπεπτίδιο Υ και την πρωτεΐνη που σχετίζεται με το γονίδιο καλσιτονίνης στο πλάσμα των ασθενών. Επιπλέον, μπορεί επίσης να χρησιμοποιηθεί για τη θεραπεία του οξέος εγκεφαλικού εμφράγματος και η έγκαιρη παρέμβαση μπορεί να αποφέρει ένα καλύτερο κλινικό αποτέλεσμα.
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ
Βάσει κλασσικής δυτικής προσέγγισης ενός εγκεφαλικού επεισοδίου συμπεραίνουμε ότι η φυσικοθεραπεία (περισσότερο με την έννοια της αερόβιας άσκησης) ωφελεί σημαντικά στην μείωση των αγγειακών κινδύνων και στην δευτερογενή πρόληψη εγκεφαλικού επεισοδίου, όπως επίσης βοηθούν σημαντικά οι διατροφικές συμβουλές κι η συμβουλευτική του τρόπου ζωής των ασθενών11. Άλλες τεχνικές όπως μαγνητικός διεγέρτης και η μέθοδος Bobath δεν δείχνουν να υπερισχύουν της αερόβιας άσκησης ή χρειάζεται περαιτέρω έρευνα για να τεκμηριωθούν τα οφέλη τους επιστημονικά. Από την άλλη πλευρά ο βελονισμός, και συγκεκριμένα η μέθοδος Xing nao Kai qiao, στις περισσότερες μελέτες, δείχνει να είναι μια πολλά υποσχόμενη μέθοδος αντιμετώπισης εγκεφαλικού επεισοδίου όσο αναφορά την επαναφορά κι επανένταξη στην καθημερινότητα. Βέβαια οι μελλοντικές μελέτες βελονισμού θα πρέπει να επικεντρωθούν στη βελτίωση της μεθοδολογικής ποιότητας των κλινικών δοκιμών και στην εφαρμογή αυστηρότερων μεθόδων τυφλοποίησης, στην δημιουργία μεγαλύτερων ομάδων ασθενών καθώς και σε αξιολόγηση της μακροπρόθεσμης αποτελεσματικότητας της τεχνικής. Κι αυτό γιατί οι ασθενείς χρειάζονται περισσότερο χρόνο για να επιτευχθεί λειτουργική αποκατάσταση μετά από εγκεφαλικό επεισόδιο, επομένως πρέπει να παρακολουθούνται για τουλάχιστον 3 έως 6 μήνες. Επιπλέον, περαιτέρω μελέτες θα πρέπει να επικεντρωθούν και στην κατάλληλη διάρκεια θεραπείας βελονισμού για τη μεγιστοποίηση των αποτελεσμάτων.
Επίλογος
Εν κατακλείδι για την αντιμετώπιση του εγκεφαλικού επεισοδίου, ένας συνδυασμός άσκησης και κινέζικης προσέγγισης βελονισμού (XNKQ) θα μπορούσε να πετύχει σημαντικά αποτελέσματα στην επαναφορά του ασθενή στις καθημερινές δραστηριότητες, εφόσον εφαρμοστούν οι σωστές παράμετροι για το κάθε άτομο, γιατί κάθε ασθενής είναι διαφορετικός και το ίδιο και το πρόβλημα που αντιμετωπίζει. Άρα μιλάμε για ολιστική, εξατομικευμένη θεραπεία κι όχι για ένα πρωτόκολλο θεραπευτικής αποκατάστασης εγκεφαλικού επεισοδίου. Στόχος, λοιπόν, στο μέλλον θα πρέπει να είναι η μελέτη μιας τέτοιας θεραπευτικής προσέγγισης που να περιλαμβάνει και τις δύο μεθόδους σε ασθενείς μετά από εγκεφαλικό επεισόδιο.
[i] The World Health Organization MONICA Project (monitoring trends and determinants in cardiovascular disease): a major international collaboration. WHO MONICA Project Principal Investigators. (1988). Journal of clinical epidemiology, 41(2), 105–114. https://doi.org/10.1016/0895-4356(88)90084-4
[ii] World Health Organization. (1978). Cerebrovascular disorders : a clinical and research classification. World Health Organization. https://apps.who.int/iris/handle/10665/37194
[iii] Wilkins E, Wilson L, Wickramasinghe K, Bhatnagar P, Leal J, Luengo-Fernandez R, Burns R, Rayner M, Townsend N. European Cardiovascular Disease Statistics 2017. Brussels: European Heart Network; 2017.
[iv] Béjot Y, Bailly H, Durier J, Giroud M. Epidemiology of stroke in Europe and trends for the 21st century.Presse Med. 2016; 45(12 pt 2):e391–e398. doi: 10.1016/j.lpm.2016.10.003
[v] OECD. Mortality from heart disease and stroke.In: Health at a Glance: Europe 2016: State of Health in the EU Cycle. Paris: OECD Publishing; 2016
[vi]Bamford J, Sandercock P, Dennis M, Warlow C, Jones L, McPherson K et al. A prospective study of acute cerebrovascular disease in the community: the Oxfordshire Community Stroke Project 1981-86. 1. Methodology, demography and incident cases of first-ever stroke. J Neurol.Neurosurg.Psychiatry 1988;51:1373-80.
[vii] Feigin VL, Forouzanfar MH, Krishnamurthi R, Mensah GA, Connor M, Bennett DA, et al. Global and regional burden of stroke during 1990–2010: findings from the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet 2014;383:245– 54.
[viii] Medin J, Nordlund A, Ekberg K. Increasing stroke incidence in Sweden between 1989 and 2000 among persons aged 30 to 65 years: evidence from the Swedish Hospital Discharge Register. Stroke 2004;35:1047–51.
[ix] Feigin VL, Wiebers DO, Nikitin YP, O’Fallon WM, Whisnant JP. Stroke epidemiology in Novosibirsk, Russia: a population-based study. Mayo Clin Proc 1995;70:847–52.
[x] Medin J, Nordlund A, Ekberg K. Increasing stroke incidence in Sweden between 1989 and 2000 among persons aged 30 to 65 years: evidence from the Swedish Hospital Discharge Register. Stroke 2004;35:1047–51.
[xi] Van Peppen, R. P., Kwakkel, G., Wood-Dauphinee, S., Hendriks, H. J., Van der Wees, P. J., & Dekker, J. (2004). The impact of physical therapy on functional outcomes after stroke: what’s the evidence? Clinical Rehabilitation, 18(8), 833–862. https://doi.org/10.1191/0269215504cr843oa
[xii] Diane U Jette, Nancy K Latham, Randall J Smout, Julie Gassaway, Mary D Slavin, Susan D Horn, 1 March 2005, Physical Therapy Interventions for Patients With Stroke in Inpatient Rehabilitation Facilities, Physical Therapy, Volume 85, Issue 3, , Pages 238–248, https://doi.org/10.1093/ptj/85.3.238
[xiii] MacKay-Lyons M, Thornton M, Ruggles T, Che M. Non-pharmacological interventions for preventing secondary vascular events after stroke or transient ischemic attack. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 3. Art. No.: CD008656. DOI: 10.1002/14651858.CD008656.pub2.
[xiv] Fagard RH, Cornelissen VA. Effect of exercise on blood pressure control in hypertensive patients. European Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation 2007;14: 12–7.
[xv] Kelley GA, Kelley KS. Efficacy of aerobic exercise on coronary heart disease risk factors. Preventive Cardiology 2008;11:71–5.
[xvi] Whelton SP, Chin A, Xin X, He J. E ect of aerobic exercise on blood pressure: a meta-analysis of randomized, controlled trials. Annals of Internal Medicine 2002;136: 493–503.
[xvii] Houston MC, Fazio S, Chilton FH, Wise DE, Jones KB, Barringer TA, et al.Nonpharmacologic treatment of dyslipidemia. Progress in Cardiovascular Diseases 2009;52: 61–94.
[xviii] Kodama S, Tanaka S, Saito, K, Shu M, Sone Y, Onitake F, et al.Effect of aerobic exercise training on serum levels of highdensity lipoprotein cholesterol. A meta-analysis. Archives of Internal Medicine 2007;167:999–1008.
[xix] Shaw K, Gennat H, O’Rourke P, Del Mar C. Exercise for overweight or obesity. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 4. [DOI: 10.1002/ 14651858.CD003817.pub3]
[xx] Boulé NG, Haddad E, Kenny GP, Wells GA, Sigal RJ. Effects of exercise on glycemic control and body mass in type 2 diabetes mellitus. A meta-analysis of controlled clinical trials. JAMA 2001;286:1218–27
[xxi] Wang C, Redgrave J, Shafizadeh M, et al Aerobic exercise interventions reduce blood pressure in patients after stroke or transient ischaemic attack: a systematic review and meta-analysis British Journal of Sports Medicine 2019;53:1515-1525.
[xxii] Lennon S, Baxter D, Ashburn A. Physiotherapy based on the Bobath concept in stroke rehabilitation: a survey within the UK. Disabil Rehabil. 2001 Apr 15;23(6):254-62. doi: 10.1080/096382801750110892. PMID: 11336098.
[xxiii] Boudewijn JK, Lennon S, Lyons B, et al. The effectiveness of the Bobath concept in stroke rehabilitation: what is the evidence? Stroke 2009;40:89–97
[xxiv] McIntyre A, Mirkowski M, Thompson S, Burhan A, Miller T, Teasell R, A Systematic Review and Meta-Analysis on the Use of Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation for Spasticity Post Stroke, PM&R (2017), doi: 10.1016/j.pmrj.2017.10.001.
[xxv] Chavez LM, Huang SS, MacDonald I, Lin JG, Lee YC, Chen YH. Mechanisms of Acupuncture Therapy in Ischemic Stroke Rehabilitation: A Literature Review of Basic Studies. Int J Mol Sci. 2017 Oct 28;18(11):2270. doi: 10.3390/ijms18112270. PMID: 29143805; PMCID: PMC5713240.
[xxvi] Tseui J. J. (1978). Eastern and western approaches to medicine. The Western journal of medicine, 128(6), 551–557.
[xxvii] Zhang, J. L., Li, Y. Z., & Yang, H. Y. (2012). Zhongguo Zhong xi yi jie he za zhi Zhongguo Zhongxiyi jiehe zazhi = Chinese journal of integrated traditional and Western medicine, 32(1), 107–110.
[xxviii] Urs, S. Literature Review on the Research Progress of common used acupuncture therapy in treating Wind-Stroke.
[xxix] Yang, Z. X., Xie, J. H., Liu, Y. P., Miao, G. X., Wang, Y. H., Wu, S. M., & Li, Y. (2015). Systematic review of long-term Xingnao Kaiqiao needling effcacy in ischemic stroke treatment. Neural regeneration research, 10(4), 583–588. https://doi.org/10.4103/1673-5374.155431
[xxx] Yang, Z. X., Xie, J. H., & Liu, D. D. (2017). Xingnao Kaiqiao needling method for acute ischemic stroke: a meta-analysis of safety and efficacy. Neural regeneration research, 12(8), 1308–1314. https://doi.org/10.4103/1673-5374.213551
[xxxi] Hu, Wen-Long & Hung, Yu-Chiang & Chang, Chih-Hao. (2011). Acupuncture for Disorders of Consciousness – A Case Series and Review. 10.13140/2.1.3998.8163.